北政办函〔2018〕40号
北湖区人民政府办公室
关于印发《北湖区健康扶贫“一站式”结算工作实施方案》的通知
各乡镇人民政府，各街道办事处，区直有关单位，区属各医疗卫生机构：
《北湖区健康扶贫“一站式”结算工作实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
北湖区人民政府办公室
2018年7月25日
北湖区健康扶贫“一站式”结算工作实施方案
为加快脱贫攻坚步伐，充分发挥保障政策对脱贫攻坚的重要作用，确保健康扶贫“一站式”结算工作顺利开展，根据《关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（湘人社发〔2018〕46号）、《湖南省人力资源和社会保障厅关于进一步做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社函〔2018〕120号）要求，经区人民政府研究，决定由区人社部门牵头，相关部门配合，以城乡居民医保现有信息管理系统为依托，创建北湖区健康扶贫“一站式”结算平台，整合扶贫、民政、财政、卫计、保险等相关部门资金，设立“一站式”结算资金专户，由区城乡居民医保中心具体经办。现结合我区实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
北湖区健康扶贫“一站式”结算是指符合政策的贫困人口因病在区属城乡居民医保定点医疗机构产生的住院医疗费用，按基本医疗保险、大病保险、商业特惠保险、医疗救助与医疗再救助、医院减免、政府兜底等多重健康扶贫政策，落实健康扶贫各项综合举措，通过北湖区健康扶贫“一站式”结算平台一次性结算、系统自动打印“一站式”结算清单模式。实现贫困人口在区内“一站式”即时结算、区外就医到区城乡居民医保中心“一站式”受理结算。
通过推行健康扶贫“一站式”结算模式，达到资源信息共享，服务管理规范，救助方便快捷，运行安全高效，实现健康扶贫政策的无缝对接，互联互补，统一监管，切实为农村贫困人口提供方便、快捷、优质的医疗救助服务。
二、工作原则
（一）政府主导，区人社部门牵头，相关部门配合的原则；
（二）先医保、后救助，两者无缝衔接的原则；
（三）便民高效、简化程序的原则；
（四）公开、公平、公正的原则。
三、实施对象
健康扶贫“一站式”结算政策覆盖全区范围内参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口，包括建档立卡贫困户、城乡低保对象、特困人员、贫困残疾人。
四、实施时间
从2018年8月1日起全面实施，全区各部门做好信息系统“一站式”结算平台与实施前贫困人员未结算的衔接工作。
五、结算标准
（一）基本医疗保险报销标准（建档立卡贫困户）
按郴州市辖区城乡居民医疗保险现行政策标准执行。乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心的住院起付标准为100元，报销比例为90%；市三医院住院起付线第一次为600元、第二次为400元（累积2300元），报销比例为80%。计算公式为：医保报销金额=（合规费用-起付线金额）×报销比例。
（二）大病保险报销标准（建档立卡贫困户、城乡低保对象、特困人员、贫困残疾人）
大病保险起付线由普通居民10000元降到5000元，自付合规费用5000元至3万元（含）以内，报销比例为55%；3万元以上至7万元（含）以内，报销比例为60%；7万元以上至15万元（含）以内，报销比例为70%；15万元以上，报销比例为80%。计算公式为：
大病保险报销金额=（合规费用-基本医疗报销金额-起付线5000元）×报销比例。
（三）商业保险“特惠保”报销标准（健康立卡贫困户）
1.基本医疗补充保险：建档立卡贫困户住院费用在基本医疗保险报销后，其保内医疗费用未报销部分（5000元以内）费用，保险公司予以基本医疗补充报销80%。全年限额3000元。计算公式为：（住院保内费用-住院起付线-基本医疗报销）×80%。
2.大病保险补充保险：建档立卡贫困户住院费用在基本医疗保险报销后，其保内医疗费用未报销部分（5000元以上）费用，保险公司予以大病保险补充报销。全年限额10000元。计算公式为：（住院保内费用-起付线-基本医疗报销-大病起付线5000元-大病报销实际金额）×40% 。
（四）民政医疗救助与健康扶贫医疗再救助标准
1.民政医疗救助（建档立卡贫困户）：年累计封顶线20000元/人·年。计算公式为：（住院总费用-基本医疗报销-大病报销基金-商业“特惠保”）×50%。
2.健康扶贫医疗再救助（建档立卡贫困户）：年累计封顶线20000元/人·年。计算公式为：（住院总费用-基本医疗报销-大病报销- 商业“特惠保”）×50%×60%。
（五）民政其它救助标准（民政基金支出）
1.特困人员（五保户、三无人员、孤儿）。住院总费用在基本医疗保险报销、大病报销后减去完全政策自付部分，由区民政部门全额救助。计算公式为：（住院总费用-基本医疗报销-大病报销-完全政策自付）×100%。
2.低保对象（有封顶），低保对象救助政策按医院级别区分救助比例。①在乡镇定点医疗救助机构治疗的计算公式为：（医疗总费用-基本医疗报销-大病报销-部分政策自付-应付起付线-完全政策自付）×80%。②在区级定点医疗机构或精神病、传染病等专科性医院住院治疗的计算公式为：（医疗总费用-基本医疗报销-大病报销-部分政策自付-应付起付线-完全政策自付）×75%。③在非医疗救助定点机构治疗的计算公式为：（医疗总费用-基本医疗报销-大病报销-部分政策自付-应付起付线-完全政策自付）×60%。④单病种包干的：个人自付费用乘以以上区、乡、非定点医疗机构相对应的比例。在乡镇医疗机构的低保人员单病种包干自付部分×80%；在区级医疗机构的低保人员单病种包干自付部分×75%；在非医疗救助定点机构的低保人员单病种包干自付部分× 60%；
年度救助限额以自付费用为基准实施分段救助：①3万元（含）以内的，年累计救助金额原则上不超过2万元，超过2万元的由病人自付；②3万元以上至5万元（含）的，年累计救助金额原则上不超过3万元，超过3万元的由病人自付；③5万元以上的，年累计救助金额原则上不超过4万元，超过4万元的由病人自付。
3.其他救助对象（有封顶、只限市三医院）。贫困白内障患者复明工程，为每例单眼白内障住院患者免除手术费800元，每人限两例。
（六）定点医疗机构减免标准（建档立卡贫困户）
建档立卡贫困户在健康扶贫“一站式”结算定点医疗机构住院，医疗费用通过城乡居民医疗保险报销、大病保险报销、商业特惠保险报销、民政医疗救助与医疗再救助后，剩余住院总费用个人自负部分医院按50%给予减免。计算公式为：定点医院减免金额=（住院总费用-城乡居民报销金额-大病保险报销金额-商业特惠保报销金额-民政医疗救助与医疗再救助金额）×50%。
（七）政府兜底补助标准
建档立卡贫困户住院总医疗费用通过城乡居民医疗保险报销、大病保险报销、商业特惠保险报销、民政部门医疗救助与医疗再救助、定点医院减免后，政府给予兜底保障，确保农村贫困人口在区域内住院综合保障后实际报销比例达90%以上（住院分娩、尘肺病按相关政策执行）。兜底标准为：实行20000元封顶。3000元以下的不予补助；3000元至5000元的，减去3000元后余额部分予兜底60%；5000元以上的，减去3000元后余额部分予以兜底80%。在区内住院综合保障后实际报销比例达不到90%的，实行“一站式”结算工作“一事一议”予以解决。计算公式为：政府兜底补助金额=（住院总费用-城乡居民报销金额-大病保险报销金额-商业“特惠保”报销金额-民政医疗救助与再救助金额-定点医院减免金额-3000）×60%（或80%）。
六、结算程序
（一）定点医疗机构结算程序。城乡贫困人口在区内定点医疗机构住院就医时，由患者或监护人凭社会保障卡（医保手册）、五保户手册、孤儿证、北湖区健康扶贫救助卡和身份证到定点医疗机构办理入院申请，定点医疗机构进入“一站式”结算系统进行人员核定即可办理，并与建档立卡贫困户签订先诊疗后付费协议。出院时定点医疗机构负责完善结算相关手续，并向贫困患者出具北湖区健康扶贫“一站式”结算清单。
定点医院与“一站式”结算办公室结算提供以下资料：住院患者户口簿、身份证复印件、健康扶贫救助卡复印件、特困人员、孤儿和城乡低保对象证件复印件、住院发票、出院诊断书复印件、健康扶贫“一站式”结算单和每月汇总清单。
“一站式”结算办公室与各部门、保险公司结算时提供“一站式”结算汇总清单。
（二）非定点医疗机构结算。贫困户凭（住院发票、出院诊断书、费用总清单、社会保障卡或医保手册、北湖区健康扶贫医疗救助卡、区外就医转诊表、身份证）到区城乡居民医保中心“一站式”结算。区城乡居民医保中心进入健康扶贫“一站式”结算系统进行人员核定即可受理结算，并向救助对象出具北湖区健康扶贫“一站式”结算清单。
七、保障措施
（一）明确部门职责。区人社局负责建设北湖区健康扶贫“一站式”结算平台和开设结算专户，组建“一站式”结算工作办公室，组织开展对医保资金的审核、监督和检查，督促各定点医疗机构为贫困人口患者提供高效、便捷、准确的结算服务；协调区财政、民政、卫计、保险公司及时拨付资金，对定点医疗机构上报的农村贫困人口医疗费用明细进行核算审定，及时结算。区财政局负责开设健康扶贫“一站式”结算专户，将健康扶贫“一站式”结算服务工作经费和信息平台建设费、每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算，负责财政兜底保障资金的及时拨付和监管；组织对定点医疗机构扶贫特惠保资金使用进行监管、审核。区民政局负责落实救助对象（农村特困人员、低保对象、贫困残疾人）的认定、信息更新和精准识别（区残联负责重度残疾人的确认），及时拨付医疗救助、再救助资金并监管；负责对具体工作人员进行医疗救助政策宣传培训。区卫计局负责督促辖区内定点医院落实贫困人口先诊疗后付费和医院减免政策，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，严控过度医疗和不合理费用上涨，减轻贫困患者医疗费用负担；督促定点医疗机构建立贫困人口患者治疗用药明细台账，建立医疗资金垫付和定期审核结算机制，做好有关费用减免和出院即时结算工作，对因审核把关不严造成不符合规定的资金支出，督促定点医疗机构承担。区扶贫办负责建档立卡贫困户的信息更新、精准识别和动态管理，向城乡居民医疗保险中心提供详实的参保对象信息，做好扶贫特惠保相关工作。人保财险北湖支公司负责对“一站式”即时结算情况随时进行监控，预拨2个月特惠保预付款到“一站式”结算专户，做好赔付和服务工作，每月进行及时结算，结算年度为1月1日至12月31日；配合做好软件开发等相关工作；负责对具体工作人员进行扶贫特惠保政策宣传培训。
（二）统一待遇水平。根据《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2017〕51号）、《关于开展“扶贫特惠保”工作的通知》（湘扶办联〔2017〕4号）、《湖南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于在全省深度贫困县开展农村建档立卡贫困人口医疗救助工作试点的通知》（湘政办发〔2017〕75号）、《关于印发湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》（湘卫财务发〔2017〕2 号）等文件要求，确保农村贫困人口在健康扶贫“一站式”结算区内定点医疗机构住院医疗费用综合保障后，实际报销比例达90%。
（三）设立结算专户。在区城乡居民医疗保险中心设立健康扶贫“一站式”结算专户，实行专款专用、专户管理，并接受财政、审计等部门和社会监督。整合城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、财政兜底保障等部门资金，按照合理分担、科学测算的原则，各个部门、保险公司预拨两个月以上的备用金于2018年7月25日前到资金专户，以后每月15日前向健康扶贫“一站式”结算专户预付下月结算资金，实行一月一拨一结算，年底统一清算。
（四）成立结算办公室。成立北湖区健康扶贫“一站式”结算办公室，办公地点设在区城乡居民医保中心，从区人社局、区民政局、市三医院、人保财险北湖支公司抽调人员组成，由区城乡居民医保中心统一管理。实现贫困人口在区域内“一站式”即时结算，区外就医到区城乡医保中心“一站式”受理结算。
（五）严格转诊转治审批。全区乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、区妇幼保健院、郴州市第三人民医院为贫困人口健康扶贫“一站式”结算定点医疗机构。加强贫困人口逐级转诊管理，贫困人口原则上在以上定点医疗机构诊治，确需转往区域外医疗机构的，应到郴州市第三人民医院医保科办理转诊转治手续，经区城乡居民医保中心备案后，即可享受贫困人口健康扶贫待遇；未按要求办理转诊转治手续的，不享受健康扶贫医疗保障待遇。
（六）加强资金管理。健康扶贫“一站式”结算资金纳入财政专户管理，单独核算、专款专用，结余资金转入下年使用，不得挤占挪用，不得提取管理费或列支其他任何费用。区“一站式”结算工作领导小组要加强对贫困户住院医疗救助资金管理使用情况的监督检查，发现问题及时纠正，人社部门应定期向社会公布健康扶贫“一站式”结算资金使用情况，自觉接受有关部门和社会监督。
（七）严肃责任追究。健康扶贫“一站式”结算办公室要严格按照规定的程序和标准拨付资金。每月向主管部门、财政、卫计、民政、保险公司报送“一站式”结算情况统计表。对不按规定发放、挤占挪用、贪污浪费结算资金的，将追究相关单位和人员的责任，并责令其限期改正。各定点医疗机构要按有关规定为贫困人口提供有效、廉价的医疗服务，在诊断、治疗、处方等医疗环节存在拒绝推诿、弄虚作假、营私舞弊行为的将对相关责任人予以严肃处理，触犯刑律的移交司法机关处理。
抄送：区委办，区人大办，区政协办。
北湖区人民政府办公室 2018年7月25日印发
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